Quand dois-je commencer le traitement? Combien de temps dois-je regarder et attendre? Ces questions sont fréquentes chez les personnes atteintes de LLC. Le Dr Steven Coutre, chercheur de premier plan à l'Université Stanford, se joint à notre programme pour expliquer comment des tests améliorés et des traitements combinés prometteurs pourraient changer l'approche du traitement de première ligne.
Ce programme HealthTalk est soutenu par Berlex.
Annonceur:
Bienvenue dans ce programme LLC de HealthTalk. Le soutien à ce programme est fourni par une subvention éducative sans restriction de Berlex. Nous les remercions pour leur engagement envers l'éducation des patients. Avant de commencer, nous vous rappelons que les opinions exprimées sur ce programme sont uniquement celles de nos invités. Ils ne sont pas nécessairement les points de vue de HealthTalk, de notre sponsor ou de toute organisation extérieure. Comme toujours, veuillez consulter votre médecin pour obtenir l'avis médical le plus approprié pour vous.
Andrew Schorr:
Bonjour et bienvenue. Je suis Andrew Schorr. Pendant de nombreuses années, les médecins ont adopté une approche vigilante pour traiter la LLC à un stade précoce. Je sais que lorsque j'ai reçu un diagnostic de LLC la première fois il y a plus de 10 ans, j'ai dû faire face à de nombreuses décisions lorsque j'ai parlé à mon médecin. Quand le traitement doit-il commencer et doit-on évaluer cette décision en fonction du traitement disponible et de la durée de son efficacité? Avons-nous voulu commencer une horloge? Dans ce cas, notre discussion portait sur l'agent unique fludarabine, ou Fludara, et c'était essentiellement ce qui était disponible à ce moment-là en dehors d'un essai clinique.
Avec nous aujourd'hui dans ce programme, nous apprendrons si … et l'attente continue d'être la meilleure approche au traitement de première ligne, et notre invité est un expert de la CLL, le Dr Steven Coutre. Le Dr Coutre est professeur agrégé de médecine en hématologie à l'École de médecine de l'Université Stanford, à Palo Alto, en Californie. Dr Coutre, merci d'être avec nous sur HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Merci de m'avoir invité.
Andrew:
Dr. Coutre, quand quelqu'un est soupçonné d'avoir la LLC, quels sont les tests? Que recherchez-vous?
Dr. Coutre:
Eh bien, cela arrive souvent chez quelqu'un qui n'a pas nécessairement de symptômes du tout. Ils font du travail de sang fait pour une autre raison, peut-être un physique annuel, et leur médecin remarque que leur nombre de globules blancs est élevé, principalement des globules blancs appelés lymphocytes. C'est donc souvent le premier pas vers l'établissement de ce diagnostic.
Et bien qu'il s'agisse d'une leucémie, c'est-à-dire de la moelle osseuse, il n'est pas nécessaire d'effectuer un examen de la moelle osseuse pour établir le diagnostic. Donc, vous envoyez un échantillon de sang pour un test appelé cytométrie en flux, et il a vraiment un ensemble de marqueurs caractéristiques que vous pouvez détecter qui établit vraiment le diagnostic.
Andrew:
Quels sont ces marqueurs?
Dr. Coutre:
Eh bien, vous démontrez que les cellules sont ce qu'on appelle des cellules B plutôt que des lymphocytes T, et elles ont un autre marqueur appelé CD5 sur leur surface, qui n'est pas présent sur la cellule B.
Andrew:
Et d'après ma compréhension de la LLC, nos corps, dans la moelle osseuse, produisent trop de globules blancs, cellules B dans ce cas, si c'est une leucémie lymphoïde chronique à cellules B. Mais ils ne sont pas efficaces ou pas des cellules matures. Est-ce que cela a l'air différent sous un microscope?
Dr. Coutre:
Pas nécessairement. Ils peuvent ressembler à des lymphocytes réguliers. Parfois, ils sont un peu plus gros. Mais diagnostiquement, on ne pouvait pas regarder cette cellule et dire que c'est définitivement une cellule CLL. Mais heureusement, ce test que j'ai mentionné très facilement démontre que ce ne sont pas des cellules B normales.
Andrew:
Donc vous faites de la cytométrie de flux. Maintenant, comme cela a progressé, avons-nous fait des changements dans le type de cytométrie en flux que vous pouvez faire pour en dire plus que juste, est-ce que c'est un sous-type de LLC?
Dr Coutre:
Nous n'avons pas vraiment dû sous-typer la maladie contrairement, par exemple, à certains lymphomes. Mais nous avons des tests supplémentaires que nous pouvons faire pour donner plus d'informations aux patients en ce qui concerne le pronostic.
Andrew:
Parlez-nous de ces tests. Un terme dont nous avons parlé dans nos programmes et les patients, même si nous ne sommes pas toujours clairs sur ce que c'est, est, par exemple, le test FISH [fluorescence in situ hybridization]. Coutre:
Prenons un peu de recul et parlons de nos facteurs pronostiques traditionnels. Cela a à voir avec notre système de mise en scène. Donc, vous savez probablement à partir de nombreux types de cancer ce stade peut être très important, à la fois pour le choix du traitement et le pronostic.
Avec LLC, nous avons un système de stadification très simple basé sur votre numération sanguine, votre examen physique, avoir des ganglions lymphatiques hypertrophiés, par exemple, ou une hypertrophie de la rate. Et nous utilisons cette information pour classer les individus de l'étape 0, qui est la plus favorable, jusqu'au stade IV, qui est la plus avancée. Et ce système de mise en scène, nommé d'après le Dr Kanti Rai, nous a très bien servis au cours des dernières décennies. C'est très simple. Il ne nécessite pas de tests compliqués, et il donne beaucoup d'informations.
Le problème est que la majorité des individus sont comme la personne que j'ai décrite initialement. Ils n'ont pas de symptômes et tombent, disons, dans une catégorie inférieure. Et ces gens, évidemment, veulent savoir comment ils vont faire, quel est leur pronostic? Nous aimerions donc pouvoir sortir ce groupe et donner des informations supplémentaires. Et c'est là que certains de ces nouveaux tests pronostiques entrent en jeu.
Maintenant, vous en avez mentionné un appelé FISH. Donc, cela se réfère à regarder le chromosome. Avec beaucoup de leucémies, les anomalies chromosomiques sont très importantes dans les décisions de traitement, dans la détermination du pronostic. Avec la LLC, au départ, nous ne pouvions pas trouver d'anomalies définitives qui nous donnaient beaucoup d'informations sur la maladie, mais cela était basé sur des tests effectués sur la moelle osseuse.
Nous avons une nouvelle méthodologie, appelée FISH , que nous sommes en mesure d'utiliser sur les cellules sanguines, de sorte que nous pouvons simplement utiliser un échantillon de sang sans avoir à prélever un échantillon de moelle osseuse. Et nous utilisons des sondes très spécifiques qui recherchent des anomalies très spécifiques. Un panel typique pourrait inclure quatre de ces sondes à la recherche d'anomalies des chromosomes 11 ou 13 ou 12 ou 17. Et il nous donne beaucoup d'informations supplémentaires sur la façon dont les patients pourraient faire en moyenne, à la fois quand ils pourraient avoir besoin de leur initiale traitement et aussi le pronostic global.
Andrew:
Okay. Alors, à Stanford, l'un des principaux centres, pratiquez-vous habituellement FISH chez un patient à un stade précoce pour discuter avec un patient afin de savoir si le traitement doit être précoce ou tardif ou quelle pourrait être l'évolution de la maladie?
Dr. Coutre:
Nous faisons généralement [exécuter des tests FISH]. J'ai toujours cette discussion avec le patient d'abord, cependant. J'explique ce que ces tests peuvent faire, quel type d'information cela peut nous donner, mais j'explique aussi que dans de nombreux cas, cela n'influence pas nécessairement la décision de traiter ou de ne pas traiter. Cela peut changer, et c'est le sujet de certains essais cliniques récents. Mais je pense que vous devez avoir une discussion informée avec votre patient sur ce que cette information signifie avant d'aller de l'avant et de commander les tests.
Andrew:
D'accord. Maintenant, vous avez mentionné certaines de ces différences chromosomiques. Qu'en est-il de ce terme que nous entendons parfois, le statut mutationnel de la LLC? Où cela entre-t-il, et comment le comprenez-vous?
Dr. Coutre:
Voilà donc une autre catégorie très importante en termes de pronostic. En chacun de nous, nos cellules B normales subissent un processus de maturation. Ils acquièrent certaines mutations qui leur permettent de reconnaître ce que nous appelons des antigènes, des choses qui nous sont étrangères, car elles constituent une partie importante de notre système immunitaire normal. C'est un processus normal. Mais avec la LLC, ces cellules B subissent également ce processus, mais il y a d'autres mécanismes qui déterminent leur destin, qui déterminent que ce ne sont pas des cellules B normales mais une partie de cette leucémie. Nous pouvons avoir muté des gènes d'immunoglobulines dans ces cellules B, tout comme les cellules B normales, et nous pouvons avoir des gènes d'immunoglobulines non mutés.
Et bien que cela puisse sembler contre-intuitif, ceux qui sont mutés, où vous avez un certain nombre de changements dans ce gène, ont en fait un meilleur pronostic en moyenne. Ils ont tendance à aller plus longtemps avant d'avoir besoin de traitement. Tandis que ceux qui sont non mutés ont tendance à progresser plus tôt et ont besoin d'un traitement plus tôt. Ainsi, tout comme certaines anomalies chromosomiques peuvent différencier les individus d'un point de vue pronostique, ce statut mutationnel nous donne un peu d'information. Et, en fait, le statut mutationnel est actuellement considéré comme le meilleur prédicteur de l'évolution de la maladie, mais ce n'est pas le seul prédicteur.
Andrew:
Le statut mutationnel est également déterminé par ce test FISH. ou est-ce une manière différente?
Dr. Coutre:
Ce n'est pas le cas. Ce n'est pas déterminé par le test FISH. C'est un autre test effectué en laboratoire. Mais c'est un test plus sophistiqué. Ce n'est pas un test qui est encore largement disponible. Certains des principaux laboratoires commerciaux que les médecins envoient souvent des échantillons n'offrent pas cela. En fait, de nombreux grands centres universitaires n'offrent pas encore ce test. Donc, comme nous en savons de plus en plus à ce sujet, et son importance, je pense qu'il fera son chemin dans les tests de routine qui sont disponibles pour les médecins quand ils essaient de gérer leurs patients.
Andrew:
Au cours de la dernière année ou deux, les patients atteints de LLC ont entendu ce terme, ZAP-70, et il y a des essais et des normes qui émergent pour cela. Qu'est-ce que ZAP-70? Quels sont les tests pour cela? Sont-ils fiables? Ensuite, nous allons mettre tout cela ensemble, si vous le permettez, docteur Coutre, et vous demander comment vous décidez quoi faire?
Dr. Coutre:
C'est en quelque sorte notre troisième catégorie. ZAP-70 est également un marqueur de cellules, appelé pour la protéine associée à zêta. Fait intéressant, chez les normaux, il ne se trouve pas dans les cellules B, mais il se trouve dans les lymphocytes T. Mais dans CLL B-cell, vous pouvez voir l'expression accrue de ce marqueur chez certains patients.
Il a été découvert initialement parce que les gens essayaient de trouver quelque chose qui était plus facile à tester que corrélé avec le statut mutationnel. Comme le test de mutation était plus difficile, ils voulaient un test plus facile. Et le ZAP-70 peut être fait par la cytométrie de flux. On pourrait donc l'imaginer lorsque vous faites vos premiers tests sur un patient.
Le problème est donc que ce n'est pas encore prêt pour la prime time. Il y a eu quelques difficultés techniques pour obtenir des résultats solides auxquels vous pouvez faire confiance. Donc, même si cela est largement disponible et que vous pouvez le commander et obtenir un résultat, je pense que nous devons encore être un peu sceptique sur ce résultat. En fait, j'hésiterais à utiliser ZAP-70 comme seule raison de commencer un traitement chez un patient, par exemple.
Andrew:
Je voudrais vous poser une question sur un terme que nous entendons aussi, p53. Qu'est-ce que cela signifie?
Dr. Coutre:
Donc p53 est ce qu'on appelle un gène de suppression de tumeur, et nous savons que cela joue un rôle très important dans un certain nombre de cancers différents, pas seulement la LLC. Il est présent sur le chromosome 17, et donc l'une des anomalies que nous pouvons détecter avec FISH est la suppression d'une partie du chromosome 17. Et cela se trouve être où le gène suppresseur de tumeur est situé, p53. Cela peut donc déclencher un mécanisme de contrôle de la maladie, le faire progresser, le rendre plus actif, si vous voulez. Donc, en fait, cette absence de p53 ou la délétion d'une partie du chromosome 17 que nous pouvons tester par FISH est considérée comme un facteur pronostique pire.
Andrew:
à l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ) réunion - qui était assez récente - vous vous réunissez avec les autres experts de la CLL du monde entier et vous dites: «Ok, nous avons ces tests». Nous en avons certains qui, à notre avis, nous donnent beaucoup d'information. Lorsque nous prenons tous ensemble, que faisons-nous avec l'information? Est-ce que nous traitons certaines personnes plus tôt, ou attendons-nous encore d'arriver à un stade ultérieur?
Dr. Coutre:
L'approche traditionnelle pour les patients antérieurs, donc ceux qui ne présentent pas de symptômes au stade inférieur, est basée sur des essais cliniques montrant que le traitement avec les médicaments que nous avions alors - par exemple, chlorambucil, par opposition à quelqu'un progressé et ensuite traiter - n'a pas fait de différence. Les gens n'ont pas vécu plus longtemps même si vous les avez traités plus tôt. Mais on pourrait dire que, peut-être, c'était juste parce que ce n'était pas une drogue particulièrement bonne.
Donc, il y a deux facteurs maintenant. Nous avons de meilleurs médicaments, de meilleures combinaisons. Et deuxièmement, nous avons de meilleurs tests. Ces facteurs pronostiques nous permettront d'identifier des sous-groupes d'individus que notre système de classification ne peut identifier et qui bénéficieraient probablement d'un traitement antérieur. En fait, c'est le sujet de certains essais cliniques récemment commencés et d'un vaste essai clinique qui commencera aux États-Unis. Nous reviendrons donc sur toute cette question de surveillance et d'attente pour les patients en phase initiale qui n'ont pas de symptômes.
Tout le monde sera testé pour ces facteurs pronostiques. Et, par exemple, dans le procès aux États-Unis si un patient a le profil d'immunoglobuline non muté, ils seront admissibles. Ils seront ensuite randomisés pour utiliser l'approche traditionnelle de surveillance et d'attente ou un traitement précoce avec la combinaison de deux médicaments que nous utilisons pour traiter les patients atteints de LLC.
Andrew:
Quels sont ces médicaments dans cet essai?
Dr. Coutre
:
L'un d'entre eux est le médicament que vous avez mentionné, Fludara ou fludarabine. Et le second est un anticorps monoclonal appelé rituximab. Cette combinaison a donc été utilisée pour traiter les patients, et elle sera testée dans cet essai.
Et l'on pourrait imaginer que ce sont peut-être les patients qui présentent certaines de ces autres anomalies qui bénéficieront réellement de cette intervention précoce. Mais nous avons besoin de ces réponses, et je pense que, heureusement, nous avons maintenant les outils pour obtenir ces réponses. Andrew:
Dr. Coutre, vous avez mentionné que vous avez maintenant un plus large éventail de traitements, y compris de nouveaux traitements approuvés pour la LLC au-delà de chlorambucil ou Leukeran. Quels sont ces? Quelles sont certaines de vos combinaisons au-delà de la fludarabine et du rituximab [rituximab] que vous examinez?
Dr. Coutre:
Eh bien, nous avons un deuxième anticorps monoclonal appelé alemtuzumab qui est utilisé traditionnellement chez les patients atteints d'une maladie récidivante, qui ont échoué à d'autres thérapies. Cela commence à être considéré à la fois en combinaison avec des médicaments comme la fludarabine et aussi dans le cadre d'un traitement antérieur de la maladie.
Nous commençons également à apprendre qu'il peut y avoir une différence dans la façon dont les patients répondent aux différents médicaments que nous utiliser en fonction de certains de ces tests que nous avons déjà discuté. Par exemple, ceux qui ont la délétion du chromosome 17, la perte du gène suppresseur, le p53, ils peuvent mieux répondre à certains de nos agents par rapport aux autres.
Nous commençons donc à apprendre que nous pouvons regarder un peu plus près des patients et d'être un peu plus intelligent non seulement quand commencer la thérapie, mais aussi quels médicaments choisir en fonction de certaines de ces caractéristiques.
Andrew:
Je vais juste mentionner à notre auditoire que nous avons également enregistré un interview après cette réunion de l'American Society of Clinical Oncology avec le Dr. Peter Hillmen, un expert de la LLC du Royaume-Uni, où nous avons discuté du traitement.
Donc, étant donné le genre de choses que Dr. Hillmen a étudiées et dont nous parlons Avec des facteurs pronostiques, Dr Coutre, il y a beaucoup plus de tourbillons dans la tête d'un patient. Alors, quelles conversations devraient-ils avoir avec leur oncologue plus généraliste, comment cela s'applique-t-il à eux?
Dr. Coutre:
Je pense que ça vaut la peine d'avoir une discussion sur les facteurs pronostiques et ce qu'ils signifient, quel type d'information cela peut donner à un patient, même si le résultat final est que nous allons encore faire une pause-attente approche. C'est certainement très approprié chez de nombreux patients. Mais ces tests pronostiques peuvent au moins leur donner des informations supplémentaires sur ce à quoi s'attendre.
Et souvent, pour les patients qui ont eu un traitement préalable, certains de ces facteurs peuvent aider un médecin à décider quels sont les meilleurs agents pour le prochain cours. de traitement. Et je pense que c'est un domaine qui évolue et que nous acquérons plus d'expérience dans l'utilisation de ces combinaisons et que nous savons comment les patients réagissent à ces tests.
Andrew:
Une des questions que j'ai toujours En ce qui concerne le moment où commencer le traitement, je ne voulais pas avoir un traitement qui m'empêcherait de participer à un essai ou simplement me priver d'un candidat pour une thérapie ou une combinaison de traitement plus récente et meilleure.
Dr Coutre:
Pour la majorité des personnes au moment du diagnostic, elles sont à un stade inférieur et n'ont pas de symptômes. Et il n'y a vraiment aucune raison de traiter ce patient à moins qu'ils n'aient des symptômes significatifs ou que leur maladie n'atteigne un stade plus avancé.
Heureusement - et beaucoup d'individus souhaitent peut-être être traités plus tôt - nous aurons ces essais cliniques à leur disposition pour examiner ce problème d'intervention précoce. Je pense donc qu'il y aura beaucoup d'enthousiasme, non seulement parmi les patients, mais aussi parmi les oncologues communautaires pour ce type d'approche.
Cela ne ferme pas la porte à un traitement ultérieur. Lorsque vous commencez à parler de traiter des patients qui ont déjà reçu un traitement, la façon de voir les patients est la suivante: quel est le statut de la maladie, qu'est-ce qui leur cause le plus de problèmes? Est-ce que ce sont des problèmes avec les cellules sanguines? Est-ce de gros ganglions lymphatiques Et puis, comment pouvons-nous utiliser ces différents agents que nous connaissons et avoir des activités différentes de la meilleure façon possible pour obtenir la réponse que nous recherchons?
Andrew:
Donc, cela soulève des essais cliniques, et je pense que tu faisais référence à ça. J'étais dans un essai clinique. Je pense que cela a fait une grande différence pour moi dans le procès FCR. Et je suis sûr que vous serez d'accord avec moi que si nous pouvons vous aider en participant à des essais qui nous conviennent, cela peut vraiment changer la façon dont nous traitons cette maladie.
Dr. Coutre:
Absolument. Je pense que quand vous regardez en arrière et demandez, "Comment avons-nous fait des progrès dans le traitement de cette maladie?" - Cela provient inévitablement d'essais cliniques. Beaucoup de gens ont peur d'eux. Ils pensent qu'ils sont des cobayes, mais ce n'est vraiment pas le cas. Notre obligation est de concevoir des essais cliniques qui ont du sens, que les gens peuvent être enthousiastes à l'idée de participer, qu'ils estiment qu'ils pourraient en bénéficier. Et à maintes reprises, je pense que nous avons montré que nous obtenons des réponses qui s'avèrent importantes.
On pourrait revenir sur ces procès initiaux de surveillance. J'imagine que tout le monde voulait être traité. C'est en quelque sorte logique. Vous êtes diagnostiqué avec un cancer, ne voudriez-vous pas être traité pour cela? Mais ce qu'ils nous ont montré à cette époque, c'est que beaucoup de patients n'avaient pas besoin de commencer le traitement immédiatement.
Maintenant, notre obligation est de démontrer que ces meilleurs médicaments que nous avons peuvent faire la différence chez certains patients, peuvent améliorer leur
Andrew:
Mais cette détermination est mieux comprise dans le cadre de l'essai clinique.
Dr. Coutre:
C'est le seul moyen, pour être honnête. C'est la seule façon d'obtenir ces réponses, de pouvoir vraiment dire aux patients nouvellement diagnostiqués: «C'est ce que nous ont montré ces essais, c'est pourquoi nous faisons ce que nous faisons. ce traitement pour vous. " C'est la seule façon de faire avancer le domaine.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, je sais que tout le monde se joint à moi pour vous applaudir pour le travail que vous et vos collègues faites, à Stanford et partout dans le monde. Et je pense que c'est une période excitante. Pour ceux d'entre nous qui vivent dans l'espoir, nous espérons être une condition à très, très long terme. Je sais que c'est ce que j'espère. Le fait que vous ayez de meilleurs tests, nous espérons prendre des décisions plus judicieuses, et vous avez plus de recherche pour aller de l'avant. [Cela] semble très encourageant. Je suis sûr que vous serez d'accord.
Dr. Coutre:
Certainement. Je pense que c'est très excitant de savoir que nous avons vraiment plus d'options pour traiter les patients. Nous sommes plus intelligents sur la façon dont nous choisissons comment traiter les individus. Et je pense également important que nous puissions donner plus d'informations aux patients. Nous pouvons donner aux patients l'espoir que nous prenons ces mesures, nous allons de l'avant.
Andrew:
Eh bien, merci beaucoup. Notre invité a été le Dr. Steven Coutre du Comprehensive Cancer Center de l'Université de Stanford à Palo Alto en Californie.
Je suis Andrew Schorr. De la part de HealthTalk, nous vous souhaitons, ainsi qu'à votre famille, le meilleur de votre santé.
