Aux urgences pour un mal de tête: pourrait-il s'agir d'un AVC?

MARDI 24 septembre 2013 - Parfois, un mal de tête n'est qu'un mal de tête, mais parfois c'est un signe que vous avez un type d'accident vasculaire cérébral appelé hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Que se passe-t-il lorsque les urgentologues ne reconnaissent pas cette possibilité?

Un grand nombre de cas d'AVC mal diagnostiqués surviennent chaque année, en particulier dans les hémorragies, où 20% des cas peuvent ne pas être diagnostiqués. L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est le type d'AVC présentant le taux de sous-diagnostic le plus élevé.

Un diagnostic précoce d'AVC est essentiel pour obtenir des résultats favorables puisqu'il existe des traitements efficaces qui peuvent réduire les lésions cérébrales et prévenir l'invalidité ou la mort. De nombreux cas d'AVC mal diagnostiqués surviennent aux urgences - l'endroit le plus fréquent où les patients ayant subi un AVC aigu se font soigner initialement.

Maux de tête et AVC mal diagnostiqués

Le diagnostic de HSA est particulièrement problématique lorsque le patient a une céphalée aiguë mais un examen neurologique normal. Ce type de présentation représente environ la moitié des cas de HSA.

La norme de soins actuelle pour l'évaluation d'une hémorragie sous-arachnoïdienne nécessite un scanner cérébral chez les patients présentant des céphalées sévères soudaines. Pour les patients qui ont un diagnostic non concluant via le scanner, une ponction lombaire diagnostique (LP, ou «spinal tap») est réalisée. Cette procédure en deux étapes (appelée «CT-LP») peut détecter la quasi-totalité des cas de SAH si elle est effectuée correctement.

Le problème est que ces procédures ne sont pas toujours effectuées et qu'elles sont parfois incorrectes. Il est important de noter que le tapotement de la colonne vertébrale peut également être douloureux et entraîner un mal de tête plus important que le mal de tête du patient.

Le résultat? Environ 6% de tous les cas de SAH sont oubliés aux urgences.

Nouvelles règles pour détecter les accidents vasculaires cérébraux

Nous avons besoin d'une solution pour les urgences réduites afin de réduire le nombre de ces AVC. Jeffrey Perry, MD, et ses collègues de l'Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa au Canada ont conçu et mis en œuvre une étude publiée aujourd'hui dans la revue JAMA. Leur objectif était d'affiner trois règles de décision clinique pour le diagnostic d'un HSA chez les patients présentant un mal de tête atteignant un pic dans l'heure et qui étaient alertes et complètement orientés lorsqu'ils arrivaient aux urgences.

La nouvelle étude est prospective, 10- étude de cohorte de centre de 2 131 personnes avec mal de tête aigu qui est venu à un ER universitaire. Les patients devaient non seulement être pleinement alertes et orientés à leur arrivée aux urgences, mais ils ne pouvaient pas avoir subi de blessure à la tête au cours des sept jours précédents et le début de la céphalée ne pouvait pas dépasser 14 jours. Les patients n'étaient pas admissibles s'ils avaient des antécédents de céphalées récurrentes similaires ou s'ils ont été transférés à l'hôpital avec un SAH confirmé, entre autres exclusions. Les médecins des salles d'urgence ont rempli des formulaires pour 19 variables cliniques après examen des patients.

Dans cette nouvelle étude, l'HSA était définie par trois critères:

• TDM montrant des saignements dans la région subarachnoïde
• Xanthochromie (décoloration jaunâtre) liquide céphalo-rachidien
• ou globules rouges dans le dernier tube du liquide céphalo-rachidien

Environ 83% des patients inclus ont subi une tomodensitométrie, mais seulement 39% avaient une colonne vertébrale. Les patients ont été suivis par téléphone à un mois et six mois pour déterminer s'ils avaient eu une hémorragie sous-arachnoïdienne après la visite à l'urgence. Les patients étaient également inclus s'ils avaient été admis de nouveau pour un HSA ou si les dossiers du coroner indiquaient un HSA. Tous les patients positifs pour une hémorragie sous-arachnoïdienne subséquente ont été classés comme SAH avec apparition initiale de cas.

Le meilleur nouveau modèle créé dans l'étude (la Règle HSBC d'Ottawa) a identifié 100% des 132 cas de SAH. Fait important, ce modèle ne donnait pas de fausses affirmations selon lesquelles un patient était «normal» lorsqu'il avait vraiment eu un HSA, il n'y a pas eu de cas manqués. Ce qui est différent de la nouvelle Règle sur la santé et la sécurité au travail d'Ottawa, présentée ci-dessous, est l'inclusion de la céphalée «coup de tonnerre» et des critères «flexion limitée du cou à l'examen». Le modèle incluait également les quatre variables cliniques pour l'une des règles testées: âge supérieur à 40 ans, douleur ou raideur au cou, perte de connaissance et début de la cététique pendant l'effort.

Détails de la règle de l'hémorragie sous-arachnoïdienne d'Ottawa

• Chez les patients âgés de plus de 15 ans qui présentent une nouvelle céphalée grave, non traumatique (sans blessure physique) atteignant une intensité maximale en moins d'une heure.
• Non déficits neurologiques, anévrismes antérieurs, SAH, tumeurs cérébrales ou antécédents de céphalées récidivantes (trois épisodes ou plus sur une période de 6 mois ou plus).

Déterminer si une ou plusieurs de ces variables à risque élevé sont présentes:

1. Plus de 40 ans
2. Douleur au cou ou raideur
3. Perte de connaissance
4. Apparition de maux de tête pendant l'effort
5. Céphalée «coup de tonnerre» (douleur immédiate)
6. Flexion limitée du cou à l'examen

Avantages En plus d'aider les médecins des urgences à diagnostiquer correctement tous les cas de SAH, la Règle de santé améliorée de l'HSA d'Ottawa pourrait réduire le nombre de tomodensitogrammes et d'entailles rachidiennes inutiles et trouver toujours 100 p. 100 des cas de SAH. . Si elle n'est pas correctement effectuée, la prise médullaire peut aboutir à un résultat faussement positif, c'est-à-dire que le sang lui-même pourrait introduire une erreur dans le résultat, ce qui pourrait entraîner des procédures inutiles (par exemple angiographie de suivi). cerveau).

En fait, les auteurs ont estimé que l'utilisation de la règle de l'HSA d'Ottawa entraînerait toujours 86% des patients subissant un test de diagnostic. En fin de compte, la Règle sur la santé et la sécurité au travail d'Ottawa ne remplacera probablement pas l'utilisation du tomodensitogramme, mais la règle pourrait constituer une solution de rechange dans les milieux où le CT-LP ne peut être facilement appliqué. et peut-il être mis en œuvre dans la pratique clinique?

Il est peu probable que cela change la pratique clinique en ce moment. C'est un domaine de pratique clinique très difficile compte tenu de la gravité de l'hémorragie sous-arachnoïdienne. En règle générale, une règle doit être très précise pour détecter les cas réels (c'est-à-dire qu'il doit s'agir d'un test sensible, comme le fait la Règle HSBC d'Ottawa), mais le test doit être inefficace, risqué ou encombrant. Dans le cas d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, CT ne fait pas partie de ceux-ci. De plus, le SAH révisé d'Ottawa exige toujours que les médecins possèdent de bonnes compétences diagnostiques pour déterminer si la présentation du patient répond à tous les critères d'inclusion initiaux. Et les médecins doivent prendre soin d'utiliser la Règle SAH d'Ottawa chez les patients qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude.

Ce que vous pouvez faire si vous avez des maux de tête soudains

Ce qui est important pour les patients et leur famille

Les patients présentant un mal de tête brutal (de quelques secondes à quelques minutes) dont l'intensité est maximale (souvent décrite comme «le pire mal de tête de la vie du patient») devraient noter le début du mal de tête et appeler immédiatement le 911 Il existe des protocoles efficaces et des traitements qui peuvent limiter les dommages d'un HSA s'il est mis en œuvre tôt.

Comme indiqué par l'American Stroke Association, l'AVC est traitable et battable

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, est Professeur et président, épidémiologie, Université de l'Alabama à Birmingham et président sortant de l'American Heart Association.